INFORMATION IMPORTANTE
Les informations accessibles sur ce site sont des informations générales délivrées afin de mieux comprendre les symptômes possibles de la béance du col de l’utérus ainsi que le cerclage définitif du col de l’utérus. Elles ont été validées par notre Comité scientifique.
Les éléments mentionnés sur ce site internet ne sont pas exhaustifs et ne se substituent en aucun cas à une consultation médicale avec un spécialiste de la pathologie.
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Qu’est-ce que la béance cervico-isthmique ?
Le col de l’utérus est un muscle mesurant environ 4 à 5 cm en début de grossesse. Il relie le vagin à la partie inférieure de l’utérus et se compose d’un orifice interne (du côté bébé) et d’un orifice externe (du côté du vagin).
Au cours de la grossesse, le col doit rester long et fermé pour supporter le poids du bébé. C’est en quelque sorte une porte verrouillée qui va peu à peu se raccourcir à l’approche de la date d’accouchement et sous l’action des contractions.
Cependant lorsque le col présente une faiblesse, celle-ci peut se traduire par une ouverture de l’orifice interne du col qui ne joue alors plus son rôle de verrou indispensable à la poursuite de la grossesse. Le col est dit « incompétent », il connaît des modifications, en particulier des ouvertures et/ou raccourcissements très rapides, qui sont une cause fréquente de fausses couches tardives ou d’accouchements prématurés.
Les modifications du col sont décrites avec les lettres T, Y, V, U et illustrées ci-dessous par le Dr Philippe Jeanty :
Il existe 3 formes de béance cervico-isthmique :
- Congénitale : elle peut être favorisée par des antécédents familiaux, une faiblesse des tissus, des malformations utérines (utérus bicorne ou cloisonné), une exposition au Distilbène.
- Traumatique : elle peut faire suite à une conisation ou à une amputation du col, à une dilatation forcée au cours d’un accouchement, à une dilatation chirurgicale forcée de l’orifice interne lors d’une intervention sur la cavité utérine notamment lors de curetages ou hystéroscopies.
- Fonctionnelle : dans ce cas, il n’existe aucune anomalie anatomique, la béance ne se manifeste que lors de la grossesse et le diagnostic est difficile en dehors des signes cliniques et échographiques constatés pendant la grossesse.
Pourquoi la béance / l’incompétence du col est-elle dangereuse pour la grossesse ?
Le col joue un rôle fondamental dans le bon déroulement de la grossesse. Lorsque le col est dit « compétent », il reste long et fermé jusqu’à l’accouchement permettant au bébé de rester protégé notamment grâce au bouchon muqueux qui joue un rôle de barrière contre les bactéries.
Dans l’illustration ci-contre à gauche, le col normal est long, fermé et maintien le bouchon muqueux en place. Il protège le fœtus des infections car il empêche la remontée des bactéries naturellement présentes dans la sphère génitale.
A droite, le col est raccourci, ouvert en interne. Le bouchon muqueux a disparu fragilisant la poche des eaux et laissant la porte ouverte aux bactéries.
Les signes d’alerte
Dans sa forme la plus évidente, le col de l’utérus s’ouvre de manière silencieuse, sans aucun symptôme précurseur. Lorsque la patiente consulte aux urgences ou lors d’une consultation de routine, la poche des eaux est déjà engagée et l’accouchement survient rapidement. Les tentatives de cerclage à chaud se traduisent alors souvent par un échec.
Il arrive dans certains cas que certaines femmes aient des symptômes tels qu’une sensation de pesanteur vaginale, des saignements vaginaux ou spotting, des douleurs abdominales ou dans le bas du dos ou un écoulement vaginal.
Les conséquences secondaires de la béance peuvent enfin se traduire par de la fièvre, des symptômes grippaux évoquant une chorioamniotite, des contractions, présenter une rupture prématurée des membranes, y compris lorsque le col apparaît long et fermé à l’examen clinique.
Voici les manifestations les plus courantes de la béance :
- Ouverture de l’orifice interne du col, col en entonnoir pendant la grossesse;
La béance se traduit souvent par une ouverture de l’orifice interne du col. Cette ouverture peut se traduire graduellement par les lettres T, Y, V, U comme illustré précédemment.
- Raccourcissement / effacement rapide du col;
De nombreuses femmes évoquent le raccourcissement et l’ouverture brutale de leur col et un début de travail, conduisant à une fausse couche tardive ou à un accouchement prématuré. Cela se produit parfois très brutalement, du jour au lendemain. Lorsque le col s’efface trop tôt, les conséquences varient en fonction de l’avancement de la grossesse. En cas de béance sévère l’alitement et le cerclage à chaud se révèlent insuffisants.
- Protrusion de la poche des eaux dans le canal cervical ou dans le vagin;
L’ouverture de l’orifice interne du col permet à la poche des eaux de s’engager dans le col et parfois jusque dans le vagin (engagement en forme de sablier). La grossesse est alors en très grand danger. A ce stade, la réalisation d’un cerclage en urgence n’est pas toujours possible et présente des risques de complications.
Chorioamniotite
La chorioamniotite est une infection du chorion, de l’amnios, du liquide amniotique, du placenta, ou de plusieurs de ces organes. La chorioamniotite peut se manifester par une fièvre, une sensibilité de l’utérus, un liquide amniotique malodorant, un écoulement cervical anormal et une élévation du rythme cardiaque de la mère et/ou du fœtus. Elle est un danger pour la mère et le fœtus.
Fréquemment, la chorioamniotite est silencieuse et ne présente pas nécessairement ces symptômes.
Le diagnostic de la chorioamniotite repose sur des critères cliniques spécifiques variables ou, lorsque l’infection est « silencieuse », sur l’analyse du liquide amniotique. Elle est traitée à l’aide d’antibiotiques à large spectre, des antipyrétiques (pour faire diminuer la fièvre notamment) et se solde dans la plupart des cas par un accouchement. Ainsi, lorsque l’on identifie une chorioamniotite, il est souvent trop tard pour sauver la grossesse.
Une chorioamniotite peut résulter d’une infection ascendante de l’appareil génital (remontée des germes présents dans les organes génitaux) notamment lorsque le col ne joue pas son rôle de verrou.
La chorioamniotite peut provoquer ainsi que résulter d’une rupture prématurée des membranes ou d’un accouchement prématuré. Elle est généralement confirmée seulement après l’accouchement.
- Fissure de la poche des eaux / Rupture prématurée des membranes
Une autre conséquence possible de la béance est la rupture prématurée des membranes, souvent liée à une infection ascendante (chorioamniotite).
Lorsque les membranes se rompent :
- soit la rupture est franche et alors la poche des eaux se rompt brutalement avec écoulement de liquide;
- soit il y a une fissuration de la poche des eaux et alors le liquide amniotique s’écoule par gouttes petit à petit.
La quantité peut être minime ou abondante. En cas de suspicion de fissure ou de rupture, il est impératif de contacter son gynécologue en raison du risque infectieux.
Le diagnostic
Comment diagnostiquer une incompétence cervico-isthmique?
Habituellement, la béance n’est pas diagnostiquée avant plusieurs antécédents d’accouchements prématurés ou fausses couches tardives.
En présence d’antécédents traumatiques (conisation, accouchement / examen traumatique) ou de malformations utérines, le diagnostic est plus aisé pour le corps médical. Mais lorsque la béance est fonctionnelle, elle ne se manifeste que pendant la grossesse. Par conséquent, tous les examens proposés peuvent se révéler négatifs quand bien même la béance existe.
Quels examens peuvent être réalisés?
Certains examens peuvent parfois confirmer une béance :
- L’hystéroscopie qui consiste à visualiser directement l’intérieur du vagin, et le col de l’utérus grâce à l’utilisation d’un instrument muni d’un système optique.
- L‘hystérographie, qui consiste à visualiser l’intérieur de l’utérus grâce à une radiographie qui montre l’orifice interne du col anormalement large.
- L‘échographie qui permet de visualiser l’utérus et de mesurer la longueur du col, et la largeur de son orifice. Les résultats sont obtenus par vagino-échographie (échographie passant par l’intérieur du vagin).
- Test de la bougie : en dehors de la grossesse, le fait de pouvoir passer une bougie de Hegar de 8 traduit la béance du col. Cette dernière est un objet en forme de bougie de différents diamètres, permettant de connaître avec exactitude le diamètre de l’ouverture du col de l’utérus.
La prise en charge de la béance
La béance est habituellement prise en charge de manière graduelle. Les recommandations privilégiant une solution réversible (cerclage vaginal simple) avant de proposer un cerclage définitif si la solution échoue. Il existe ainsi plusieurs type de cerclages :
Cerclage vaginal : Technique de McDonald – Hervet
C’est la technique la plus répandue. Le col est faufilé par un gros fil à la base du col. Le fil est retiré avant l’accouchement.
Cerclage vaginal : Technique de Shirodkar
Cette technique emploie une bandelette (bandelette de polypropylène) qui est faufilée dans la portion supravaginale du col, après décollement de la vessie en avant et du rectum en arrière.
Cerclage cervico-isthmique par voie abdominale (Technique de Benson)
TAC (transabdominal cerclage)
Le cerclage est généralement réalisé en dehors de la grossesse (mais peut l’être au cours du premier trimestre). La technique consiste à placer un cerclage entre l’isthme utérin et la branche ascendante de l’artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale par laparotomie (incision de l’abdomen) ou par cœlioscopie (petites incisions, micro-chirurgie).
Cerclage cervico-isthmique par voie vaginale (Benson modifié Fernandez)
TVCIC (transvaginal cervico-isthmic cerclage)
Le cerclage est généralement réalisé entre 12 et 16 semaines d’aménorrhée (mais peut l’être avant grossesse). La technique consiste à placer le cerclage par voie vaginale avec une bandelette de polypropylène au niveau de la jonction cervico-isthmique.
Les illustrations ci-dessous mettent en évidence les différents types de cerclages.
*TAC : cerclage transabdominal (définitif)
*TVCIC : cerclage transvaginal (définitif)
