La carte des spécialistes
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Successful pregnancies >24 weeks occurred in 97% of PC TACs compared to 93% in the T1 group. Furthermore, a successful pregnancy >34 weeks occurred in 90% (56/62) in the PC group compared to 74% (44/59) in the T1 group (OR 3.18; CI 1.14-8.8). Significantly fewer patients needed emergency caesarean section for preterm delivery in the PC group (7/62 (12%) versus 21/59 (36%); OR 4.34; CI 1.68-11.32). All 6 failures before 24 weeks gestation (T1=4, PC=2) were associated with antiphospholipid syndrome or bacterial vaginosis. In the T1 group 3/65 (5%) of patients suffered serious surgical complications and haemorrhage >500mls occurred in 32/65(50%) of cases whereas no surgical complications occurred in the PC group.
There were 36 pregnancies progressing beyond the first trimester with a “take home baby” rate of 89% (32/36), a live birth rate of 92% (33/36) and neonatal survival rate of 97% (32/33). The mid-trimester loss (MTL) rate was 8% (3/36) with delivery rates after 37 weeks of 75% (27/36) and between 34 -37 weeks of 8% (3/36) and 23-34 weeks of 8% (3/36). Conclusions Our prospective case series provides further evidence that laparoscopic transabdominal cerclage (TAC) is feasible, safe and effective when transvaginal cerclage fails or is not possible.
Le cerclage a été mis en place à un âge moyen de 14 SA (12–17 SA). Toutes les patientes ont accouché par césarienne à un âge gestationnel moyen de 35 SA. Le taux de survie fœtale globale était de 93 % en comparaison à 17 % avant la pose du cerclage. Il n’a pas été rapporté de complications majeures. Conclusion Le cerclage par voie abdominale demeure une technique fiable pour la prise en charge des incompétences cervicales après échec d’un cerclage vaginal et lorsque l’abord vaginal est difficile.
En cas de grossesse après un premier accouchement réussi avec césarienne, il n’y a aucune difficulté spécifique pour réaliser une aspiration du premier trimestre s’il existait une fausse couche. En cas d’indication d’interruption de grossesse au deuxième trimestre liée soit à la découverte d’une malformation fœtale, soit à l’existence d’une rupture prématurée des membranes, non compatibles avec une expectative pour la grossesse, il est toujours possible de ré- aborder la face antérieure du col, de disséquer la vessie de la face antérieure du col et de sectionner l’attache de la bandelette, permettant ainsi de procéder à une interruption médicale de grossesse par voie vaginale. (…) Nous rapportons dans notre expérience, sur une série > 200 patientes (données non publiées), un taux de survie néonatale de 96 %, avec plus de 70 % de césariennes pratiquées au-delà de 37 semaines. Seules 4 % des grossesses n’ont pas été associées à une survie néonatale, mais il n’y a quasiment eu aucun échec de grossesse lié à une insuffisance cervicale
2.4.1.5. Technique de cerclage cervico-isthmique Le cerclage cervico-isthmique est réalisé en dehors de la grossesse et consiste à placer un cerclage entre les branches ascendantes et descendantes de l’artère utérine au niveau de la jonction cervico-corporéale. Ce type de cerclage est réservé aux patientes ayant présenté au moins une FCT ou un AP en dépit de la mise en place d’un cerclage prophylactique pour des antécédents du même type ou pour un massif cervical extrêmement réduit après conisation. La technique de Benson consiste en une canulation utérine première à la bougie de Hégar n°6. L’abord intra-abdominal et sa fermeture sont sans particularité, la voie d’abord (laparotomie par Pfannenstiel, Mouchel ou coelioscopie) est indifférente. L’abord de l’isthme nécessite une dissection en regard de l’orifice interne, ce qui correspond au taurus de l’utérus en arrière. L’ouverture du péritoine vésico-utérin et son décollement sont réalisé transversalement en restant très médians. L’aide facilite la dissection au dissecteur mousse de l’espace compris entre les branches ascendantes et descendantes de l’artère utérine à la jonction cervico-corporéale en tractant l’utérus vers le haut pour exposer la région et mettre les vaisseaux en tension. Cet espace est tunnélisé sous les vaisseaux latéralement vers le conjonctif de l’isthme. L’aiguille pénètre ensuite le feuillet postérieur du ligament large sous contrôle de la vue, sous le feuillet péritonéal postérieur au niveau de la jonction des artères utérosacrées et ressort dans l’espace disséqué opposé. La bandelette est nouée par un seul nœud antérieur dont les chefs sont suturés à la bandelette par un fil non résorbable. La principale variante de cette technique a été décrite par Mahran, réalisable pendant les grossesses puisqu’elle ne nécessite aucune mobilisation de l’utérus et ne dissèque pas l’espace intervasculaire, mais repousse les branches artérielles latéralement au doigt pour passer une bandelette montée sur aiguille mousse. Différentes voies d’abord ont successivement été décrites. Initialement cette technique était réalisée par laparotomie, puis de plus en plus par voie coelioscopique. La technique de Fernandez (62) utilise elle, une bandelette de polypropylène et est réalisée par voie vaginale entre 13 et 14 SA. Le col de l’utérus est saisi entre deux pinces de Pozzi qui sont placées sur les berges antérieure et postérieure. La colpotomie est réalisée de façon semi-circulaire en avant et en arrière à la jonction cervico-vaginale. La vessie est disséquée, puis réclinée de la face antérieure du col grâce à une valve vaginale. Cette dissection vésicale est poursuivie sur toute la hauteur de la ligne médiane jusqu’à ce que la jonction cervico-isthmique soit exposée. En arrière, après une brève dissection, le cul-de-sac de Douglas est ouvert aux ciseaux, ce qui expose les ligaments utérosacrés et la face postérieure de la jonction cervico-isthmique. Toutefois, il est aussi possible de ne pas ouvrir le cul-de-sac de Douglas. La bandelette est ensuite mise en place de part et d’autre de la jonction cervico- isthmique, au-dessus de l’insertion des ligaments utérosacrés et en dessous du niveau de la crosse de l’artère utérine. La bandelette est mise en place autour de l’isthme, elle est serrée et fixée sur l’isthme par un fil non résorbable de polypropylène. Le péritoine du cul-de-sac de Douglas est suturé ainsi que la muqueuse vaginale au fil résorbable.
3.4. Comparaison des différentes techniques chirurgicales L’expérience de l’opérateur est importante dans le choix de la technique et de la voie d’abord. Une seule étude randomisée compare deux techniques de cerclage : celles de Mac Donald et de Shirodkar [23]. L’étude inclut 277 patientes et ne met en évidence aucune différence significative en termes d’AP avant 33 SA.